HG-10 ご注文ページ

カード払いの場合はページ下部の「注文する」画像をクリックして入力下さい。 カード以外のご注文はフォームに必要事項を入力後、下部の「確認」をクリックして次ページの「メール送信」ボタンをクリック下さい。また、このページを印刷して必要事項を記入し、03-3494-8659へファックス下さっても差し支えありません。留守番電話が応答しますが構わず送信して下さい（ファックスも不都合なら留守番電話に連絡先と共にメッセージを録音下さい）。ご注文を受信致しましたら確認等の連絡を致します。
ホーム 補聴器・骨伝導 補聴器 等の 難聴 機器や 電話機
ご注文商品（銀行振込手数料を除き下記以外の費用発生はありません）
ご注文数

お支払い方法（銀行振込の場合、商品の発送は　お振込の確認後となります）

お名前（必須）

ふりがな

郵便番号

ご住所（必須）

電子メールアドレス（必須：ない場合、或いはメールアドレスによる送信エラーとなる場合は111@111.111と入力して下さい）

電話番号（必須）

ファックス番号

その他の通信（文字数が多いと確認画面が大きくなりますが異常ではありません）


確認画面が文字化けする場合はブラウザ（インターネットエクスプローラ等）の「表示」メニューの「テキストエンコーディング（或いは文字セット、或いは文字エンコーディングなど）」から「UTF-8」を選んで下さい。
ここはカードでお支払いの場合です（Yahoo! JAPAN IDが必要です）。
上記価格は日本国内のみに適用し、それ以外の場合は送料が更に加算されます。　
E-Mail：large_inc@ybb.ne.jp　ファックス：03-3494-8659